Sócio de Penteado Mendonça e Char Advocacia e Presidente da Academia Paulista de Letras
TAXATIVO OU EXEMPLIFICATIVO?
O Superior Tribunal de Justiça está julgando uma ação que pode ter efeitos devastadores sobre os planos de saúde privados e consequentemente sobre o SUS. 08 de Junho de 2022O Superior Tribunal de Justiça está julgando uma ação que pode ter
efeitos devastadores sobre os planos de saúde privados e consequentemente sobre
o SUS. A decisão definirá se o rol de medicamentos e procedimentos é taxativo
ou exemplificativo. A diferença é imensa e pode criar uma situação delicada num
setor que, ao contrário do que se fala, trabalha com margens apertadas.
O melhor sistema de saúde pública da Europa é o britânico. Ele se baseia numa
lista fechada de procedimentos e medicamentos. O que está na lista é pago, o
que não está não é pago. Ninguém aciona a justiça para conseguir tratamento
fora do rol.
Na base dessa posição está o conceito de previdência social e dentro dela
de saúde pública. A função do estado é oferecer o melhor possível para o máximo
de cidadãos, com os recursos existentes.
É brutal, mas a gestão social tem como objetivo preservar a vida, a qualidade
de vida, a saúde e a dignidade da maioria da população, oferecendo a ela o
possível de ser dado, sem redirecionar recursos de outros pacientes, mesmo que
isso implique na morte de pessoas que poderiam ser salvas, se fosse possível
tratá-las com procedimentos fora do rol obrigatório, quer em função do preço,
quer em função da não comprovação dos resultados na cura do mal para o qual é
indicado.
O rol não é estático. Ele é periodicamente revisto e nas revisões podem
ou não ser incluídos novos procedimentos e medicamentos. Mas durante sua
vigência não há a possibilidade de alteração para incluir seja lá o que for, ou
custear um tratamento não relacionado.
No Brasil, os planos de saúde privados estão sujeitos a um rol
obrigatório de procedimentos e medicamentos cobertos, aprovado pela ANS
(Agência Nacional de Saúde Suplementar). Eles não podem negar atendimento aos
casos elencados, mas podem não atender o que não está incluído nele.
A razão para isso é essencialmente a necessidade das operadoras
conhecerem seus custos para calcularem o preço de seus produtos. Sem saber o
que estarão pagando, a reação lógica é engrossarem o caldo com gordura extra
para fazer frente ao desconhecido. Isto é, os planos custarão mais caro do que
efetivamente deveriam custar.
A diferença entre o rol taxativo e o exemplificativo é que o taxativo,
como é hoje, é fechado. O que está relacionado vale, o que não está não é
atendido. E o exemplificativo é apenas uma sugestão, ou um exemplo do que está
coberto, que pode ser ampliado pela decisão do profissional responsável pelo
tratamento, seja medicamento, seja procedimento.
A judicialização dos planos de saúde tem mostrado que nem sempre a
decisão adotada leva em conta o rol da ANS, ou a higidez do grupo segurado,
atendendo as necessidades de um único paciente, com tratamento não coberto e
por um custo elevado, que desequilibra o plano, exigindo um aumento geral do
preço, extensivo a todos os participantes.
É uma decisão delicada, mas sob a ótica do bem social, a lista taxativa
faz mais sentido.