
Sócio de Penteado Mendonça e Char Advocacia e Presidente da Academia Paulista de Letras
TAXATIVO OU EXEMPLIFICATIVO?
O Superior Tribunal de Justiça julgou uma ação que poderia ter efeitos devastadores sobre os planos de saúde privados, seus segurados e, consequentemente, sobre o SUS. 09 de Junho de 2022O Superior Tribunal de Justiça julgou uma ação que poderia ter efeitos
devastadores sobre os planos de saúde privados, seus segurados e,
consequentemente, sobre o SUS. A decisão definiu que o rol de medicamentos e
procedimentos elaborado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é
taxativo. Ou seja, vale o que está nele, não é coberto o que não está. Se a
decisão fosse por uma lista exemplificativa, poderia criar uma situação delicada
num setor que, ao contrário do que se fala, trabalha com margens apertadas.
O melhor sistema de saúde pública da Europa é o britânico. Ele se baseia numa
lista fechada de procedimentos e medicamentos. O que está na lista é pago, o
que não está não é pago.
Na base desse desenho está o conceito de previdência social e, dentro dele.
o de saúde pública. A função do estado é oferecer o melhor possível para o
máximo de cidadãos, com os recursos existentes.
É brutal, mas a gestão social tem como objetivo preservar a vida, a qualidade
de vida, a saúde e a dignidade da maioria da população, oferecendo a ela o
possível de ser dado, sem redirecionar recursos de outros pacientes, mesmo que
isso implique na morte de pessoas que poderiam ser salvas, se fosse possível
tratá-las com procedimentos que estão fora do rol obrigatório, quer em função
do preço, quer em função da não comprovação dos resultados na cura do mal para
o qual é indicado.
O rol não é estático. Ele é periodicamente revisto e nas revisões podem
ou não ser incluídos novos procedimentos e medicamentos. Mas durante sua
vigência não há a possibilidade de sua ampliação.
No Brasil, os planos de saúde privados estão sujeitos a um rol
obrigatório de procedimentos e medicamentos aprovado pela ANS. Eles não podem
negar atendimento aos casos elencados, mas podem não atender o que não está
incluído nele.
Uma das razões para isso é a necessidade de as operadoras conhecerem seus
custos para calcularem o preço de seus produtos. Sem saber o que pagarão no futuro,
a reação lógica é engrossarem o caldo com gordura extra para fazer frente ao
desconhecido. Isto é, os planos custariam mais caro do que efetivamente deveriam
custar.
A diferença entre o rol taxativo e o exemplificativo é que o taxativo,
como é hoje, é fechado. O que está relacionado vale, o que não está não é
atendido. E o exemplificativo é apenas uma sugestão, ou um exemplo do que está
coberto, que pode ser ampliado pela decisão do profissional responsável pelo
tratamento, seja medicamento, seja procedimento.
A judicialização dos planos de saúde tem mostrado que nem sempre a
decisão adotada leva em conta o rol da ANS ou se preocupa com a higidez do grupo
segurado. Ao atender o pedido de um paciente para ter um procedimento não
coberto e por um custo elevado, a decisão judicial desequilibra o plano, obrigando
um aumento de preço que é injustamente rateado entre todos os participantes.
Ao decidir pelo rol taxativo, o STJ protegeu todo o sistema.