Planos de saúde abriram duas mil notícias-crime e ações por fraude em 2023. Uma alta de 66% em relação a 2022

As fraudes contra planos de saúde se multiplicaram e sofisticaram no pós-pandemia e acabaram se tornando casos de polícia. Em 2023, foram abertas 2.042 notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos no país. Segundo levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as grandes empresas do setor, a maioria dos casos está vinculada a procedimentos irregulares de reembolso em oito operadoras associadas à entidade. Os número de 2023, representam uma alta de 66% em relação a 2022.

Nos últimos cinco anos, informa a FenaSaúde, foram contabilizados mais de quatro mil notícias-crime e ações entre suas associadas.

Entre as fraudes há desde uso de recibos superfaturados ou que declaram tratamentos estéticos como procedimentos médicos e clínicas de fachada criadas apenas para atestar serviços inexistentes. A cessão de login e senha dos consumidores solicitadas por clínicas abrem um flanco enorme de abusos e gastos milionários. Mas há ainda quadrilhas especializadas que usam CNPJs de fachada, com empregados fictícios, que são vinculados a uma operadora de plano de saúde, que passa a receber pedidos de reembolso por atendimentos nunca realizados.

Na lista de crimes denunciados estão estelionato, fraude eletrônica, falsidade ideológica, organização criminosa, crimes contra as relações de consumo, entre outros.

– As operadoras estão se voltando para dentro e passando um pente-fino em todas as operações. Na FenaSaúde criamos um sistema de compartilhamento de dados entre as empresas que apontou, por exemplo, que uma mesma nota fiscal era apresentada para seis operadoras diferentes. Foi possível identificar CNPJs de fachadas e clínicas que adotam práticas fraudulentas. Para o consumidor, ceder login e senha é pior do que dar a senha da conta corrente, pois os gastos são ilimitados. Temos casos de pedidos de reembolso de R$ 200 mil. Pedido de 80 exames para uma coleta de sangue – conta Vera Valente, diretora executiva da FenaSaúde.

A FenaSaúde não tem um levantamento sobre o prejuízo causado pelas fraudes que resultaram nos dois mil casos que chegaram a polícia e ao judiciário em 2023. Em novembro, divulgamos aqui no blog, um estudo realizado pela EY em parceria com o Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), que apontava que fraudes e desperdícios no setor de saúde teriam tido um impacto entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões no Brasil em 2022. O montante representa de 11% a 12,7% da receita da saúde suplementar no país.

Para reduzir as fraudes, a estratégia da FenaSaúde é transformar o consumidor em aliado. Para isso, a federação mantém uma campanha constante e promete intensificar a informação de forma a esclarecer o peso sobre a conta, que no caso dos planos de saúde é rateada por todos os usuários, além dos riscos para a saúde e até de perda do emprego, quando o benefício é oferecido pela empresa do consumidor.

– Há quem faz fraude de forma consciente, mas muitos são induzidos ao erro, sob pretexto de uma comodidade para obtenção do reembolso, com informação de login e senha, e informação mentirosa de clínicas de estética, emagrecimento de que todos os procedimentos feitos naquele local são cobertos. Não estamos culpando ou condenando o consumidor, precisamos que ele seja nossa aliado para barrar essas tentativas de fraudes, fazendo-o entender que esse custo será pago por ele ou pela sua empresa. Além disso, alertando que as fraudes têm resultado em demissões por justa causa. Sem falar no risco à saúde, pois muitos desses locais sequer tem autorização da vigilância sanitária para coletar exames – ressalta Vera.

Em relação as quadrilhas, diz Vera, as investigações continuarão em andamento, assim como os processos cíveis e criminais.

– Já temos uma ordem de prisão contra um médico que fraudava o setor. Esses processos são longos, complicados, mas estão andando. Queremos discutir com o legislativo e o executivo a possibilidade de tipificação de corrupção privada, com um agravante para crimes cometidos contra a saúde. Achamos que assim fechamos o ciclo, pois garantiríamos uma punição adequada para esses casos.