Planos de saúde contra a judicialização
Propor acordo antes que as reclamações virem ações judiciais é uma das maiores preocupações das operadoras
O Valor Econômico, em especial sobre judicialização,
relata que propor acordo com os beneficiários antes que suas reclamações se
transformem em ações judiciais é hoje uma das maiores preocupações das empresas
operadoras de planos e seguros de saúde para evitar a onda de judicialização da
saúde privada e pública no Brasil. “Nossa posição é que haja sempre um acordo
entre a operadora e o beneficiário que está propenso a fazer uma demanda antes
que ela seja posta no judiciário', diz José Cechin, diretor-executivo da
Federação Nacional de Saúde Suplementar(FenaSaúde), que representa 17 grupos de
operadoras de planos privados.
“Temos
aconselhado as operadoras a evitar ao máximo que as queixas dos consumidores
cheguem aos tribunais”, afirma o advogado Dagoberto José Steinmeyer Lima, que
presta assessoria jurídica a hospitais, santas-casas e empresas seguradoras de
saúde. “A orientação é que as recusas de coberturas sejam as mais ponderadas
possíveis e que as empresas criem comitês internos para análises das
reclamações dos beneficiários quando os pedidos chegam em regime de urgência.
Isso tem funcionado muito bem.'
A Amil. que
pertence à multinacional americana UnitedFlealth, é uma das operadoras que
segue nessa trilha, segundo Sérgio Ricardo Santos, CEO da filial brasileira.
Entre as ações para mitigar o impacto da judicializaçào, o grupo criou um
modelo de conciliação em parceria com diversos tribunais de justiça do país,
que resultou na realização de 16 mutirões e mais de três mil audiências. “Essa
é a melhor forma de reduzir a judicialização e evitar que um problema vire um
processo.”
As ações na
justiça relacionadas à saúde registraram uma escalada nos últimos anos. Em
2016, foram 218 mil casos na área de saúde pública e 561 mil casos contra
planos de saúde, segundo o Conselho Nacional dejustiça (CNJ). Só em São Paulo,
Estado que registra grande parte dos beneficiários de planos de saúde do
Sudeste, de janeiro a abril deste ano foram julgadas 10.313 ações contra as operadoras,
o equivalente a 124,2 decisões por dia. “As ações judiciais julgadas em São
Paulo contra os planos de saúde ultrapassam o número de ações julgadas contra o
SUS [Sistema Único de Saúde]”, diz o advogado Rafael Bogga, pesquisador do
Observatório de Judicialização da Saúde Suplementar da Faculdade de Medicina da
USP.
Os valores
envolvidos nas ações judiciais são grandes. Segundo o CNJ, municípios, Estados
e União destinaram cerca de RS 4,5 bilhões para atender a determinações
judiciais na área de saúde de 2010 a 2016. Neste ano, devem alcançar RS 7
bilhões, afirma Antônio Naid, secretário-executivo do Ministério da Saúde. No
setor privado, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) estima que
o valor gasto anualmente pelos convênios médicos para atender a demandas
judiciais ultrapassa RS 1,2 bilhão.
“As operadoras
têm consciência do seu papel de buscar a conciliação para se anteciparás
demandas judiciais', afirma Cechin, da FenaSaúde. Muitas vezes, segundo
ele, o beneficiário vai diretamente ao judiciário, sem dar oportunidade à
operadora para explicar seus motivos e evitar o caminho da Justiça.' Mais
grave para as operadoras: a maioria das ações é atendida pelos tribunais. De
cada quatro ações contra o reajuste de preço de um plano de saúde, três são
aceitas - ou 75% do total, aponta uma pesquisa realizada pelo Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idee) nos tribunais de segunda instância de
dez Estados, além do Superior Tribunal de justiça (STJ). As decisões judiciais
foram proferidas entre 2013 e 2017.
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