Planos suspensos complicam planejamento de empresas

Advogados ouvidos pelo DCI esclarecem que a Agência não pode invalidar o contrato que já estava formado entre a empresa e o plano de saúde
DCI - 11/06/2014

Diante do grande número de suspensão pela Agência nacional de Saúde Suplementar (ANS), as empresas que detêm contrato com os planos impedidos só conseguem incluir novos funcionários no mesmo convênio mediante a impetração de Mandado de Segurança, que por ser ação judicial que visa resguardar direito líquido e certo, por autoridade pública ou no exercício de atribuições do poder público, em geral tem liminar expedida no prazo de dois a três dias.
Advogados ouvidos pelo DCI esclarecem que a Agência não pode invalidar o contrato que já estava formado entre a empresa e o plano de saúde. No entanto nenhum novo beneficiário pode ser incluído no plano, sejam os recém-contratados ou dependentes e agregados dos já titulares do plano empresarial.

Diante desse cenário a empresa tem como opções: contratar outro plano da mesma operadora ou de outras operadoras ou assegurar na Justiça o direito de incluir novos beneficiários em seus convênios já suspensos, dizem os especialistas, Mauro Scheer Luís, do Scheer Advogados & Associados e Sergio Parra, da Consultoria & Advocacia Parra. Segundo Scheer, outra possibilidade seria a empresa solicitar um ressarcimento junto a operadora, caso precise contratar outro convênio da mesma operadora.

De acordo com o 9º Ciclo de Monitoramento dos Planos de Saúde da ANS, divulgado em maio deste ano, 36 operadoras tiveram 161 planos suspensos. São 132 novas suspensões, além de 29 planos que já estavam proibidos de ser comercializados.
Entre as operadoras, 26 permaneceram impedidas de negociar seus produtos e 10 novas empresas entraram na lista - oito delas tiveram os planos suspensos pela primeira vez.

As interrupções preventivas e reativações de planos são divulgadas a cada três meses pela agência reguladora.
Scheer explica que a suspensão de comercialização ocorre principalmente pelo não atendimento aos prazos para marcação de consultas, exames e cirurgias, e também por negativa indevida de cobertura a procedimentos médico-hospitalares.

Para a ANS, o monitoramento representa um aumento significativo das soluções de reclamações que chegaram à agência.
Os dados mostram que 86% das contestações foram resolvidas a partir da negociação direta com as operadoras.

Todavia os especialistas comentam que muitos planos tentam burlar a restrição imposta pela Agência criando novos planos. As operadoras têm duplicado seus produtos [planos]. Quando a ANS suspende um, a operadora de saúde cria outro plano idêntico com outro nome comenta Parra.

Atentos ao recurso utilizado pelas operadoras, a ANS tem adotado a multa como medida para evitar a comercialização de planos similares aos planos suspensos. A multa prevista pela Agência Nacional de Saúde, caso a operadora continue comercializando o plano suspenso, a multa será de R$ 250 mil por infração, comenta Scheer.

Motivação

Em nota, a ANS esclareceu que, partindo do pressuposto de que o plano suspenso não está atendendo adequada e oportunamente aos seus consumidores já inscritos, entende-se que o convênio igualmente não conseguirá prover as necessidades de saúde suplementar do funcionário recém-contratado pela empresa. Neste caso, enquanto a operadora não demonstrar à ANS que melhorou seu atendimento naquele plano, caberá à empresa contratante adotar outras medidas para garantir a saúde desse novo empregado afirma a ANS, em nota enviada ao DCI.

Nas ações envolvendo suspensão de comercialização de planos de saúde, a ANS obteve do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF-2), no Rio de Janeiro, em abril deste ano, a cassação da liminar que favorecia a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) e impedia a aplicação das suspensões de comercialização de planos de saúde, em sua totalidade, a operadora de autogestão.

São definidas como autogestões as pessoas jurídicas privadas que operam planos de saúde direcionados a um grupo específico de beneficiários, como associados de uma determinada categoria profissional, por exemplo.

Na prática, a liminar que havia sido obtida pela Unidas permitia que as operadoras de autogestão continuassem incluindo novos membros do grupo no plano de saúde, mesmo que este tivesse a comercialização suspensa pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.